文/劉維濬律師

案例：甲是要保人，甲的配偶乙是被保險人，向丙壽險公司投保「闔家平安保險」，約定倘若意外身故，保險金理賠為新臺幣（下同）300萬元、意外傷害住院保險金每日1,000元、意外傷害加護病房費用保險金每日1,000元。詎於保險期間，乙因意外跌倒造成右側髖部股骨頸骨折（下稱系爭意外），於同日送OO醫院急診住院，並又在OO醫院接受右側半人工髖關節置換手術，嗣因乙術後傷口仍有血腫，且發現系爭手術所置換之人工髖關節有細菌感染之情形，致病情惡化，嗣轉加護病房，後撤除維生系統後死亡，然丙壽險公司卻以OO醫院開立之死亡證明書記載死亡方式為自然死，而拒絕給付上開保險金，甲乃求助於律師，此種狀況是否真如保險公司所說不能理賠？

一、法律規定及實務見解為何？

（一）保險法第131條

傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。

（二）最高法院102年度台上字第1869號民事裁判要旨

「倘外來突發事故為殘廢或死亡結果發生之主要有效原因，保險人即應給付保險金」。

（三）最高法院108年度台上字第2245民事裁判要旨

「解釋保險契約，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2 項定有明文」。

（四）最高法院104年度台上字第1440民事裁判要旨

「保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展」。

二、甲能否請求保險理賠？

（一）乙因意外跌倒迄至過世前，仍持續在OO醫院處理系爭手術後之關節血腫問題，反覆不斷接受清創手術，最終仍因人工髖關節感染合併敗血性休克而死亡，堪認乙死亡之結果與系爭意外間確有相當因果關係，且系爭意外為死亡結果發生之主要有效原因，因此，本件仍應認定已是因意外身故。另，死亡證明書記載之死亡方式係OO醫院醫師根據乙當下死亡之情形所為之判斷，並未就乙自系爭意外發生後之治療情形為整體觀察，且死亡方式著重於判斷死者是否係自然死或非自然死，與保險責任重在判斷內在原因及外來事故何者為死亡結果發生之主要有效原因不同，尚無從為有利於丙壽險公司之認定。

（二）綜上，甲可依系爭保險契約之法律關係，請求丙壽險公司給付配偶意外身故保險金、意外傷害住院保險金、意外傷害加護病房費用保險金及法定遲延利息。

（三）重點還是要整體判斷所發生之事故是否屬於所謂的意外，身故與該意外之發生是否有因果關係，如有符合，則即可請求因意外之身故理賠，實際狀況還是需視每件個案而判斷，建議還是要諮詢律師詳細評估。